把好健康关 守护“救命钱”

　　近日，昌吉市人民医院，第一批医保基金社会监督员王栋（左一）正在进行医保基金专项检查。记者  阿依加玛丽·列提甫 摄

　　中国昌吉网讯（记者阿依加玛丽·列提甫报道）“今年5月，我们迎接了自治区医保基金监管飞行检查（地州交叉检查），随机抽查了两家二级以上医疗机构，针对医院存在的超标准收费、串换收费、分解收费、过度检查等问题进行了查处，追回违规使用医保资金100多万元。”近日，记者来到昌吉州医保局，就如何守护医保基金安全等问题进行了采访，该局党组成员、副局长周晟介绍了今年医保基金飞行检查相关情况。

　　什么是医保基金飞行检查？周晟介绍，医疗保障基金飞行检查由省级医疗保障行政部门组织实施，是对医保定点医药机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查，可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。

　　周晟说，医保基金飞行检查主要针对以下三个方面，一是对定点医疗机构，包括内控管理情况、财务管理情况、药耗集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域。二是对零售药店，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。三是检查医保经办机构内控管理，包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，以及对按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费这两种方式下年度预算额度确定的情况，智能审核系统使用情况等。

　　今年以来，昌吉州医保局通过飞行检查、全覆盖现场检查、抽查复查等全方位监管方式，加大打击违规使用医保基金惩戒和威慑力度，截至目前，现场检查医药机构1245家，处理违规医药机构607家，追回违规使用医保基金1203万元，行政处罚124.2万元，有效维护了医保基金的安全高效运行。

　　周晟告诉记者，除常态化开展监督检查外，昌吉州医保局还积极探索基金智能审核，依托国家医保服务平台，对全州定点医药机构住院、门诊统筹等结算数据全量审核。结合昌吉州实际，调整审核规则、优化审核流程，精准锁定疑点数据，今年以来全州确认违规问题1.23万条，追回违规资金112.1万元。

　　“本来买的是眼药水，医保结算单上开的却是阿莫西林，类似于这种情况大家都可以反映给医保部门。我们日常监督中经常发现这类串换药品医保结算的问题。”医保基金社会监督员王栋说。

　　王栋是昌吉州2021年聘任的第一批医保基金社会监督员。当日下午，记者跟随他来到昌吉市人民医院进行医保基金专项检查。检查过程中，王栋通过调取数据、查看档案资料、查看系统等方式，对医保基金结算管理、信息管理、医保基金监管等方面进行了检查。

　　“我的主要职责就是对这些定点医药机构和各级医保部门履职尽责情况进行日常监督，及时向社会公众宣传医保政策，并随时向医保部门及时反馈欺诈骗保行为、医保基金监管方面存在的问题和意见建议。”王栋告诉记者。

　　为加强医疗保障基金监管，昌吉州进一步规范医保经办机构、医保定点医药机构的医保服务行为，维护医疗保险单位及参保人的合法权益，调动社会力量参与医疗保障基金监督工作，目前，昌吉州本级社会监督员有20人，为社会各界广泛参与医保基金监管工作奠定良好基础。

　　“医疗保障基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，我们会持续加大基金监管力度，充分发挥部门协作优势，组织医保、公安、卫健、市场监管等部门开展线索核查、联合侦办、督查督导等工作，加大打击违规使用医保基金惩戒和威慑力度，确保医保基金安全。”周晟说。