门诊怎么报销？住院报销比例多少？点击查看昌吉州医保政策速递

医保报销一、职工医保

（一）职工基本医疗保险

1.普通门诊

①起付线

一级医疗机构：第一次一级医疗机构15元，第二次及以后7.5元；

二级医疗机构：第一次一级医疗机构35元，第二次及以后17.5元；

三级医疗机构：第一次一级医疗机构70元，第二次及以后35元。

②报销比例

在职职工：一级医疗机构，报销比例80%，单次自高支付限额300元；二级医疗机构，报销比例70%，单次最高支付限额800元；三级医疗机构，报销比例60%，单次最高支付限额1300元。

已满退休年限人员：一级医疗机构，报销比例85%，单次自高支付限额300元；二级医疗机构，报销比例75%，单次最高支付限额800元；三级医疗机构，报销比例65%，单次最高支付限额1300元。

③年度限额：4000元

2.门诊慢特病

一类门诊慢特病病种16种，年度内在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的年度限额内符合规定的医疗费用，由统筹基金按70%的比例支付。①糖尿病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额7200元；②糖尿病伴有并发症，年度内发生的符合规定的医疗费用限额7200元；③高血压Ⅱ期及以上，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4452元；④脑血管病后遗症，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4452元；⑤冠心病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额5400元；⑥甲状腺功能异常，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3432元；⑦病毒性肝炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额5400元；⑧风湿，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4714元；⑨前列腺增生，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4714元；⑩肺源性心脏病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3168元；⑪慢性支气管炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3929元；⑫慢性阻塞性肺疾病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3000元；⑬阿尔茨海默病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额9429元；⑭慢性肾炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4284元；⑮肾病综合征，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4968元；⑯重症肌无力，年度内发生的符合规定的医疗费用限额2568元。

二类门诊慢特病病种10种，不设年度统筹基金最高支付限额。其中血友病、结缔组织病、帕金森病、癫痫、精神病、肝硬化、类风湿性关节炎年度内在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按70%的比例支付；慢性肾功能衰竭患者在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，乙类药品、部分支付诊疗项目个人先行自付后按照90%比例报销。单次血液透析实行定额结算，三级医疗机构血液透析（高通量）按460元/次计收，统筹基金支付391元/次，个人自付69元/次；血液透析（低通量）按400元/次计收，其中统筹基金支付340元/次，个人自付60元/次。二级医疗机构血液透析（高通量）按415元/次计收，其中统筹基金支付353元/次，个人自付62元/次；血液透析（低通量）按360元/次计收，其中统筹基金支付306元/次，个人自付54元/次；结核、耐药性结核病患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付。

三类慢特病病种2种，包含恶性肿瘤门诊治疗和器官移植术后的抗排斥治疗。在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，执行职工基本医疗保险住院报销待遇，一个统筹年度只收取一次1200元的起付标准。

3.住院报销

在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付线和《三个目录》范围外全自费部分（含乙类药品先行自付5%），合规医疗费按照比例予以报销。

1.起付线。

一级医院每次150元；

县市二级医院首次350元、第二次300元，三次及以上300元；

州内三甲医院首次700元、二次600元，三次及以上500元；

外埠三甲医院首次900元、二次800元，三次及以上700元。

2.州内定点医疗机构住院报销比例

①在职职工：一级医院：95%；二级医院：93%；三级医院：88%②退休人员：一级医院：95%；二级医院：95%；三级医院：93%3.异地长期居住备案人员在备案地定点医疗机构住院报销比例

①在职职工：一级医院：95%；二级医院：93%；三级医院：88%②退休人员：一级医院：95%；二级医院：95%；三级医院：93%4.疆内正常转诊和急诊抢救住院报销比例

①在职职工：一级医院92%；二级医院：90%；三级医院：85%

②退休人员：一级医院：92%；二级医院：92%；三级医院：90%

5.疆外正常转诊和急诊抢救住院报销比例

①在职职工：一级医院：90%；二级医院：88%；三级医院：83%②退休人员：一级医院：90%；二级医院：90%；三级医院：88%6.疆内、疆外临时异地备案住院报销比例

①在职职工：一级医院：80%；二级医院：78%；三级医院：73%②退休人员：一级医院：80%；二级医院：80%；三级医院：78%

2.职工基本医疗保险封顶线：年度就医发生符合规定的医疗费用最高12万元封顶。

（二）职工大额医疗费用补助

年度就医发生符合规定的医疗费用超过职工基本医疗保险封顶线以上，30万元以内，进入大额医疗保障，报销比例91%。

（三）职工大病保险

职工基本医疗保险个人自付费用超过起付线以上部分，进入大病医疗保险，5万元以下报销60%；5-10万元报销70%；10万元以上报销80%。起付线为昌吉州城镇居民上年度人均可支配收入的50%，年度就医发生符合规定的医疗费用最高70万元封顶。

二、城乡居民医保

（一）城乡居民基本医疗保险

1.普通门诊

①起付线

乡镇（社区、村）定点医疗机构起付线10元，有家庭签约医生的参保群众在本人签约的家庭医生签约机构0起付；

二级定点公立医疗机构起付线30元。

②报销比例

村卫生室单次门诊报销80%，支付限额30元；

乡镇（社区）定点公立医院单次门诊报销70%，支付限额50元；

二级定点公立医疗机构从2025年9月1日起纳入城乡居民门诊保障范围。单次门诊报销50%，支付限额70元。

③年度限额：400元

2.门诊慢特病

一类门诊慢特病病种12种，其中糖尿病、糖尿病伴有并发症、高血压Ⅱ期及以上、脑血管病后遗症、冠心病、风湿、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、布鲁氏菌病、包虫病、克汀病，设定年度统筹基金最高支付限额，在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为2000元。苯丙酮尿症单次门诊起付标准为10元，统筹基金按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为30000元。

二类慢特病病种3种，包括慢性肾功能衰竭、结核、耐药性结核病。慢性肾功能衰竭患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，乙类药品、部分支付诊疗项目个人先行自付后按照80%比例报销（腹膜透析使用的药品目录中乙类药品腹膜透析液个人先行自付比例为0）。单次血液透析实行定额结算，三级医疗机构血液透析（高通量）按460元/次计收，统筹基金支付345元/次，个人自付115元/次；血液透析（低通量）按400元/次计收，其中统筹基金支付300元/次，个人自付100元/次。二级医疗机构血液透析（高通量）按415元/次计收，其中统筹基金支付311元/次，个人自付104元/次；血液透析（低通量）按360元/次计收，其中统筹基金支付270元/次，个人自付90元/次。

结核、耐药性结核病患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付。

三类慢特病病种4种，包括血友病、精神病、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后的抗排斥治疗。上述病种一个统筹年度只收取一次800元的起付标准，在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，执行城乡居民基本医疗保险住院报销待遇。

3.两病 （高血压、糖尿病）

乡镇卫生院、村卫生室门诊报销70%；二级定点医院门诊报销50%。年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为300元。高血压和糖尿病的最高支付限额可合并计算。

4.住院报销

在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付线和《三个目录》范围外全自费部分，合规医疗费按照比例予以报销。

1.起付线。

乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）每次80元；其他一级医院每次200元；二级医院住院第一次为300元，两次以上的均为200元；州内三级医院第一次500元，第二次400元，三次以上均为300元；外埠三级医院第一次为1000元，第二次为800元，三次以上均为600元。

2.州内定点医疗机构住院报销比例

乡镇卫生院报销90%；其他一级医院报销85%；二级医院报销80%；三级医院报销65%。未按规定转诊自行前往三级报销45%。

3.异地长期居住备案人员在备案地定点医疗机构住院报销比例

乡镇卫生院报销90%；其他一级医院报销85%；二级医院报销80%；三级医院报销65%。未按规定转诊自行前往三级报销45%。

4.疆内、疆外正常转诊和急诊抢救住院报销比例

乡镇卫生院报销80%；其他一级医院报销75%；二级医院报销70%；三级医院报销55%。5.疆内、疆外临时异地备案住院报销比例

乡镇卫生院报销70%；其他一级医院报销65%；二级医院报销60%；三级医院报销45%。

6.城乡居民基本医疗保险封顶线：年度就医发生符合规定的医疗费用最高10万元封顶。

7.新生儿参保待遇

新生儿在出生3个月内办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，逾期不缴费则不享受。

（二）城乡居民大病保险

城乡居民基本医疗保险个人自付费用超过起付线以上部分，进入大病医疗保险，5万元以下报销60%，5至10万元报销65%，10万元以上支付70%。起付线为昌吉州城乡居民上一年度人均可支配收入的50%，年度就医发生符合规定的医疗费用最高30万元封顶。

生育保险待遇

一、城镇职工单位在职职工：参保职工缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）连续满10个月的，享受生育保险待遇。生育或者流产当月，连续缴费不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。产前检查费1240元，顺产3500元，助娩产4500元，剖宫产6000元，产假期间享受生育津贴；男职工配偶无劳动收入，参照女职工按50%享受生育待遇。

灵活就业人员：顺产3500元，助娩产4500元，剖宫产6000元。

二、城乡居民顺产1000元，剖宫产1750元。

缴费政策

一、职工医保

（一）职工基本医疗保险（含生育保险）

1.单位职工。职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。单位缴费比例为9.5%，个人缴费比例为2%。

2.个体工商户、灵活就业人员，由个人缴纳基本医疗保险费。缴费基数为自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。不设立个人账户的个人缴费比例为9%。设立个人账户的个人缴费比例为11%。

（二）职工大额医疗费用补助。

1.单位职工。单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。单位缴费比例为0.1%，个人缴费比例为0.2%。

2.个体工商户、灵活就业人员。缴费基数为自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，个人缴费比例为0.3%。

（三）职工大病保险，单位和个人不缴费。

（四）养老退休但医保未达最低缴费年限人员缴费

累计缴费不足国家规定年限的，个人可以按照上一年当地职工平均工资的一定比例继续按月缴纳基本医疗保险费。可以通过参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗，解决其基本医疗保障问题。

医疗救助

（一）医疗救助对象：具有昌吉州户籍或参加昌吉州职工、城乡居民基本医疗保险的四类人员：

1.第一类救助对象为城乡特困救助供养对象（以下统称特困人员）以及孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。

2.第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称“低保对象”）。

3.第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。

4.第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下统称因病致贫重病患者）。 具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助。

（二）救助保障范围。救助对象经基本医保、大病保险（含大额医疗补助）报销后的门诊慢特病和住院个人负担部分。

（三）医疗救助待遇标准：【医疗救助待遇标准】

1. 资助参保：对特困人员给予全额资助，对低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等给予定额资助，资助经费从医疗救助基金支出。

2.救助标准：特困人员不设起付线，政策范围内个人自付医疗费用按100%给予救助，上不封顶。低保对象、农村易返贫致贫人口不设起付线，救助比例为80%。低保边缘对象起付线为上年度城乡居民可支配收入的10%，救助比例75%。因病致贫重病患者起付线为上年度城乡居民可支配收入的25%，救助比例65%。年度救助限额5万元。

3.托底保障：在昌吉州定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，对超过救助年度最高限额以上部分给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额，年度倾斜救助累计不超过5万元。其中，特困人员救助比例100%；低保对象、农村易返贫致贫人口救助比例为75%；低保边缘对象救助比例65%；因病致贫重病患者救助比例55%。